Дело №		Получено в электронном виде с Единого портала
государственных и муниципальных услуг и функций	место для фотографии		
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
НА НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА			
1. Фамилия			
									
Имя		2. Пол			М		Ж		
									
Отчество		3. Дата рождения		
4. Место рождения		
					
5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные		Да		Нет	
					
Фамилия		
								
Имя		Пол			М		Ж	
								
Отчество		Дата смены		
Место 
смены		
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении № 2 на “		” л.	
			
6. Адрес места жительства	
Регион		
Район		
Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Строение		Квартира		Дата регистрации		
							
7. Адрес			места пребывания		фактического проживания		
							
Регион		
Район		
Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Строение		Квартира		Срок регистрации	с		по		
8. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт, свидетельство о рождении)	
Серия		Номер		Дата выдачи			
Кем выдан		
9. Имею заграничный паспорт	Серия		Номер		Дата выдачи		
Орган, выдавший паспорт			Подпись несовершеннолетнего гражданина от 14 до 18 лет	

Оборотная сторона
Данные законного представителя
10. Фамилия		
								
Имя		11. Пол			М		Ж	
								
Отчество		12. Дата рождения		
13. Место рождения		
14. Адрес места жительства	
Регион		
Район		
Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Строение		Квартира		Дата регистрации		
							
15. Адрес			места пребывания		фактического проживания		
							
Регион		
Район		
Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Строение		Квартира		Срок регистрации	с		по		
16. Телефон		17. Адрес электронной 
почты (по желанию)		
18. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт)	
Серия		Номер		Дата выдачи			
Кем выдан		
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ.
Подпись законного представителя
Дата подачи заявления (заполняется законным представителем)				
Дата получения паспорта				
Подпись законного представителя				

Заполняется уполномоченным сотрудником	
Дата приема документов		Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление	
Регистрационный номер			
Оформлен паспорт	Серия		Номер		Дата оформления